619 ośrodków w 23 krajach: gdzie w Ameryce Łacińskiej i na Karaibach kończy się diagnostyka grzybic

Kwestionariusz, nie pomiar

28 lipca 2026 roku w „Nature Communications” ukazała się praca, która nie opisuje ani nowego patogenu, ani nowego leku, tylko stan wyposażenia. Zespół, którego pierwszym autorem jest Alessandro C. Pasqualotto, a ostatnim Jon Salmanton-García, pracujący w ramach EFISG — grupy roboczej do spraw zakażeń grzybiczych Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych — rozesłał kwestionariusz do szpitali, laboratoriów klinicznych i ośrodków referencyjnych zajmujących się rozpoznawaniem lub leczeniem inwazyjnych zakażeń grzybiczych w Ameryce Łacińskiej i na Karaibach. Odpowiedziało 619 instytucji z 23 krajów. Praca źródłowa podaje, że ankietę — w czterech językach: angielskim, francuskim, hiszpańskim i portugalskim — rozprowadzano od kwietnia 2023 do maja 2025 roku. To jest okres, którego dotyczą wszystkie liczby poniżej, a nie migawka z 2026 roku.

Warto od razu powiedzieć, czym ta praca jest, bo od tego zależy sens każdej liczby. Udział był dobrowolny, jednostką analizy był ośrodek, a nie pacjent, a respondent zaznaczał, do czego jego instytucja ma dostęp. Nikt nie wszedł do tych laboratoriów z listą kontrolną. Autorzy piszą o tym sami w ograniczeniach: deklarowana dostępność bywa wyższa niż rzeczywiste rutynowe użycie, a próba mogła przechylić się w stronę ośrodków lepiej wyposażonych, bo to one chętniej odpowiadają na takie ankiety. W dyskusji dodają obserwację jeszcze mocniejszą — wiele ośrodków ma odczynniki do beta-D-glukanu i galaktomannanu, a mimo to sięga po nie rzadko. Instytucje pogrupowano według nominalnego PKB na mieszkańca ich kraju: 101 pochodziło z krajów poniżej 5000 dolarów, 318 z przedziału od 5000 do 10 000 dolarów, a 200 z krajów powyżej 10 000 dolarów.

Hodowla prawie wszędzie, beta-D-glukan prawie nigdzie

Podstawy są obecne i to jest dobra wiadomość. Mikroskopię zgłosiło 475 z 497 ośrodków, które odpowiedziały na to pytanie (95,6%), hodowlę 428 z 479 (89,4%), a preparat w tuszu chińskim — klasyczne narzędzie przy podejrzeniu kryptokokozy — 408 z 493 (82,8%). Testy pozwalające na identyfikację do gatunku podało 353 z 463 (76,2%), a oznaczanie lekowrażliwości 323 z 477 (67,7%).

Im wyżej w hierarchii metod, tym szybciej robi się pusto. MALDI-TOF MS zadeklarowało 107 z 449 ośrodków (23,8%), a sekwencjonowanie DNA 80 z 445 (18,0%). Wśród testów antygenowych galaktomannan Aspergillus podało 253 z 404 (62,6%), antygen Cryptococcus 286 z 406 (70,4%), antygen Histoplasma 206 z 403 (51,1%), a serologię w kierunku Histoplasma 188 z 304 (61,8%). Testy molekularne jako całą grupę zgłosiło 166 z 388 ośrodków (42,8%), najczęściej w kierunku Pneumocystis jirovecii (135 z 327; 41,3%) i Aspergillus (118 z 316; 37,3%). Beta-D-glukan, który w zamożniejszych systemach bywa pierwszym sygnałem inwazyjnej kandydozy, zgłosiły 62 ośrodki z 391 (15,9%). Autorzy zwracają uwagę, że szczególnie dotkliwa luka dotyczy narzędzi do rozpoznawania grzybic endemicznych i że utrzymuje się ona przede wszystkim w krajach o niskich dochodach.

Mianowniki zmieniają się z wiersza na wiersz i to nie jest niedbałość — wiele ośrodków nie odpowiedziało na każde pytanie, więc podstawa waha się od kilkuset do niespełna pięciuset. Procent podany bez mianownika jest tu po prostu nieczytelny.

Półka z lekami

Flukonazol zgłosiło 421 z 436 ośrodków (96,6%) i tylko o nim autorzy piszą, że jest dostępny niemal powszechnie. Amfoterycynę B w jakiejkolwiek postaci podało 378 z 429 (88,1%), ale rozkład postaci ma znaczenie kliniczne: dezoksycholan zgłosiło 317 z 418 (75,8%), a postać liposomalną 251 z 419 (59,9%). Echinokandyny jako grupa to 295 z 429 (68,8%), w rozbiciu kaspofungina 202 z 415 (48,7%), anidulafungina 175 z 413 (42,4%) i mikafungina 91 z 413 (22,0%). Z pozostałych azoli: itrakonazol 284 z 425 (66,8%), worykonazol 274 z 422 (64,9%), izawukonazol 159 z 409 (38,9%), pozakonazol 119 z 408 (29,2%). Terbinafina 129 z 401 (32,2%).

Najmocniej wybija się flucytozyna: 88 ośrodków z 409 (21,5%). W dyskusji autorzy nazywają ją lekiem niezbędnym w kryptokokowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych. Terapeutyczne monitorowanie stężeń leków zgłosiło 121 z 363 ośrodków (33,3%), najczęściej dla worykonazolu (94 z 338; 27,8%) i itrakonazolu (74 z 325; 22,8%), rzadziej dla pozakonazolu (36 z 318; 11,3%). Zabiegi chirurgiczne w celach diagnostycznych lub leczniczych podało 228 z 313 ośrodków (72,8%). Dostępność postaci liposomalnej amfoterycyny B, echinokandyn, worykonazolu i pozakonazolu była istotnie wyższa w krajach o PKB powyżej 10 000 dolarów na mieszkańca, w ośrodkach transplantacyjnych oraz tam, gdzie prowadzi się opiekę nad osobami żyjącymi z HIV. To zależność statystyczna, nie dowód, że pieniądz jest jedyną przyczyną.

Praca, która miejscami nie zgadza się sama ze sobą

Wszystkie liczby powyżej pochodzą z tabel 2 i 3 pełnego tekstu i trzeba powiedzieć, dlaczego akurat stamtąd. Streszczenie tej samej pracy podaje część pozycji inaczej: galaktomannan 41% zamiast 62,6%, beta-D-glukan 29% zamiast 15,9%, testy molekularne 23% zamiast 42,8%, liposomalną amfoterycynę B 38%, echinokandyny 51%, worykonazol 57%, pozakonazol 33%, monitorowanie stężeń 36%. Tekst wyników ma jeszcze własne warianty: monitorowanie stężeń 35,7% wobec tabelarycznych 33,3% oraz pozakonazol w monitorowaniu 12,4% wobec 11,3%. Akapit z ograniczeniami dorzuca trzecią wartość dla testów molekularnych, 42,6%. Tych liczb nie da się pogodzić bez dostępu do danych źródłowych, więc bierzemy jeden zestaw, tabelaryczny, bo tylko on podaje mianowniki, i mówimy otwarcie, że pozostałe istnieją. Kto cytuje 29% dla beta-D-glukanu, niczego nie zmyśla — czyta streszczenie.

Drobiazg, który potrafi wędrować dalej. Tabela 2 opisuje wiersz o antygenie Cryptococcus jako „Cryptococcus spp. GM”, a legenda tej samej tabeli rozwija skrót GM jako galaktomannan. Galaktomannan jest antygenem ściany komórkowej Aspergillus, nie kryptokoka, a wiersze podrzędne tej pozycji to test lateksowy i test przepływu bocznego, czyli klasyczne metody wykrywania antygenu kryptokokowego. Tekst wyników i dyskusja nazywają tę pozycję po prostu antygenem Cryptococcus i tylko tak należy ją cytować.

Czego ta ankieta nie mierzy

Nie mierzy zachorowań ani zgonów. Nie liczy pacjentów, nie śledzi wyników leczenia, nie mówi, ilu chorych na kryptokokozę nie dostało flucytozyny. Mówi wyłącznie, co ośrodki deklarują jako dostępne. Nie jest też próbą reprezentatywną regionu: udział był dobrowolny, odpowiedzi rozłożyły się bardzo nierówno — najwięcej przyszło z Kolumbii, dla której tekst wyników podaje 205 ośrodków — a autorzy sami wymieniają nierówne pokrycie geograficzne, zwłaszcza po stronie Brazylii, Kolumbii, Hondurasu i Peru, oraz ograniczony udział małych państw wyspiarskich Karaibów. Z tego samego powodu nie wolno na tej podstawie orzec, że w danym kraju jakiegoś testu nie ma; ankieta zsumowała odpowiedzi ośrodków, nie sprawdziła zaopatrzenia państw.

Sama okładka tego wpisu jest ryciną z danymi, a nie zdjęciem z pracowni. Kolor kraju oznacza na niej nominalny PKB na mieszkańca, biały punkt to lokalizacja, a kilka ośrodków z tej samej lokalizacji zaznaczono jednym punktem — punktów jest więc mniej niż instytucji. Kolor szary oznacza kraj bez uczestników ankiety, a nie kraj bez laboratoriów.

Po co to czytać z Polski

Bo pokazuje, czym są liczby, które katalog podaje osobno. Szacunek 3,8 miliona zgonów rocznie i lista priorytetowa WHO opisują skalę i hierarchię zagrożeń; ta ankieta opisuje półkę, z której trzeba po coś sięgnąć, żeby w ogóle postawić rozpoznanie. Między jednym a drugim leży cała różnica między patogenem groźnym a patogenem rozpoznanym. Każdą liczbę stąd można sprawdzić samodzielnie: praca jest w otwartym dostępie, tabele 2 i 3 podają n i mianownik w każdym wierszu, a rozbieżność ze streszczeniem widać w dwie minuty. To dobry nawyk przy każdej pracy przeglądowej — także wtedy, gdy dotyczy grzybów, które zbiera się w lesie, a nie hoduje na płytce.